9 de febrero de 2010

SEGURIDAD


Aunque la foto no es buena ( esto empieza a ser costumbre, pero las tomo con el iphone) me pregunto si alguno de vosotros os sentís capaces de distinguir las ampollas de este blister. Realmente hay dos iguales. Los ajenos a mi profesión quedan excluídos de la pregunta, pero pueden comentar que les parece la similitud entre estos fármacos.
Dos de ellos son fármacos de uso habitual en anestesia, con muy distinto efecto y con implicaciones muy importantes si se confunden. (naloxona y atropina) El tercero es Haloperidol.
La diferencia es sencilla, pero cuando los tienes mezclados en un cajetín y tienes que cargar uno de ellos con cierta urgencia, puedes cometer el error de confundirlos.
Supongo que la farmaindustria lo tiene difícil para el diseño original de envases de medicamentos, pero realmente no es necesaria tanta similitud.
En la farmacopea del anestesiólogo durante mucho tiempo el número de productos era realmente limitado y además con exclusividad de marcas. Eso hacía muy fácil distinguir un medicamento de otro con solo mirar el envase de forma grosera, sin necesidad de leer lo que pone en el envase. Es como la Coca-cola, todos sabemos cual es el envase sin tener que leerlo.
Ahora bien, reflexión, ¿Es esto bueno o malo?
¿Qué es mejor en términos de SEGURIDAD?
  • ¿Diseñar envases específicos con entidad propia para cada medicamento, e impedir la similitud de éstos, desde lor organismos supervisores correspondientes, al menos en determinada medicación de uso hospitalario o medicamentos de alto riesgo?
  • ¿O enseñar a desarrollar una conducta de seguridad de forma que SIEMPRE comprobemos el nombre del medicamento de cada uno de los envases que utilicemos?
  • ¿Ambas?

4 comentarios:

esruso dijo...

Esto me recuerda una noche de guardia de residente en que una enfermera de geriatría me llamó para decirme que un paciente iba a ponerse muy malo... tras un discurso incoherente conseguí entender que había confundido la heparina diluida para lavar una vía con la insulina cristalina... podeis figuraros que fue una noche muy larga como no había residente en la uci ahí me quedé a pie de cama controlando potasios yo voto por ambas pero siendo realistas la primera opción debería estandarizarse y regularse.
El paciente sobrevivió
besos Sonsoles. Esther

Sonsomar dijo...

Gracias Esther.
Si ,se podría escribir un par de libros con anécdotas de confusiones de medicación. La mayoría de las veces no pasa nada o nada grave, afortunadamente.
Todas las precauciones son pocas, y cuantos más mecanismos de seguridad pongas,más difícil es que se cometa un error. ( La teoría de los agujeros de queso )
POr tanto ambas medidas se deberían tomar para evitar errores, y una tercera si se os ocurren más.

Anónimo dijo...

Yo veo los envases igualitos :), voy por ambas medidas de seguridad

Saludos PTB !!!

Natho47 dijo...

Una gran verdad,en Chile hace algunosmese atrá ocurrió una desgracia,que pienso tenía que ver con esto.